2020遠哲科學冬令營-北區-線上報名

1. 報名梯次

 名稱說明梯次日期招收對象活動地點收費報名狀態
(高年級) 40人一班 2/3(一)~2/7(五) 國小5~6年級 北科大 6500 已截止
(中年級) 40人一班 2/3(一)~2/7(五) 國小3~4年級 北科大 6500 正取額滿,請報備取
(低年級) 32人一班 2/3(一)~2/7(五) 國小1~2年級 北科大 6500 已截止

2. 報名資料

◎ 基本資料

* 姓名:
* 身分證字號: 格式範例:A123456789
* 性別:
* 生日:
格式範例:2006/8/15
* 就讀學校或服務單位: 格式範例:遠哲國小
* 年級或職別:

◎ 聯絡方式

* 日間連絡電話: 格式範例:02-1234-5678#999
* 夜間連絡電話: 格式範例:02-1234-5678#999
* 手機號碼: 格式範例:0988123456
* 電子郵件: 格式範例:sys@ytlee.org.tw
郵遞區號:
* 通訊地址:
* 聯絡人姓名:
* 聯絡人電話: 格式範例:0988123456 或 02-1234-5678
* 參加者關係: 格式範例:父子、父女、母子、母女

◎ 其他

* 是否素食:
特殊疾病:
* 第一次參加:
是否團體報名:
* 課後照顧需求(免費):



課後照顧時間
17:00~18:30(2月3日~2月6日)
17:00~18:00(2月7日)
若有團體報名,請填同學姓名一 :

和哪兩位同學一起團體報名 ,請填全名及報名活動名稱(例如張三/幼兒營)3人以上團體只要選2位代表即可。
若有團體報名,請填同學姓名二 :

和哪兩位同學一起團體報名 ,請填全名及報名活動名稱(例如李四/科學夏令營)3人以上團體只要選2位代表即可。
希望與誰同組(限填1人!) :

可自填一位同學安排同組,限填一位!多填則不受理!
護照號碼備註欄:

持外國護照之學員,上方的身份證欄位請以父母或親友身份證代替,並於本備註欄中註明學員護照號碼,以利保險作業。